血液透析、血液灌流的原理適應征及禁忌癥
                -----------袁勇
     腎臟的解剖：大小12*6*3CM，結構：每一個腎包括100萬個腎單位、腎單位-------1、腎小球（毛細血管從-----血管內皮、基膜層、外層），球囊。2、腎小管，分為近曲小管、髓袢、遠曲小管。
     腎臟功能：1、排泄功能      2、調節體液平衡     3、調節電解質平衡   4、調節酸堿平衡    5、分泌生物活性物質。
一、血液透析的概況
     1、血液透析做為常規治療急性和慢性腎功能衰竭，只是近半個世紀的歷史，這種臨床技術的出現在醫療衛生事業上具有劃時代的意義，它拯救了千百萬人的生命。血液透析是各種臟器替代治療中發展最早、最快，目前最成熟、應用最普片的治療方法。王質剛認為主要原因：1、人體的各種器官中，目前只有腎臟可以根據其主要生理功能在體外長期替代；
      2、各種原因的急性腎功能和終末期腎病發生率日趨增高，中國的發生率95---100人/1百萬，并以10%的速度遞增。3、血液透析是目前治療急慢性腎功能衰竭的可靠方法。4、腎移植治療的發展促進血液透析的發展。5、血液凈化不僅僅局限于腎病。特別是近幾年在國外及我國的大型醫院開展的連續性血液進化技術，CRRT（連續性腎臟替代治療）在臨床上常見的危重癥的急救，如：全身炎癥反應綜合征、急性呼吸窘迫、MODS、乳酸酸中毒、急性壞死性胰腺炎、慢性心力衰竭、肝性腦病、急性腫瘤溶解綜合征等方面的治療。
二、 血液透析的原理：定義：溶液通過半透膜于另一種溶液進行溶質交換的過程。
     1）、彌散（布朗運動）于彌散速度、濃度梯度、膜的面積、和溶質的彌散阻力有關。
     2）溶質的超慮-----體液在壓力的作用下通過半透摸的運轉過程、也叫對流，由透析膜兩側的靜水壓（血泵、透析器對血流的阻力及病人的靜脈壓形成的正壓）和滲透壓（血液的膠體滲透壓+晶體滲透壓的負壓+透析液側的晶體壓之和）。 通過以上兩種原理來完成腎臟的替代功能，清除體內的有毒的小分子物質（分子量小于350D）物質（肌肝、尿素氮、尿酸、胍類）等物質。通過與透析液中電解質交換，逐漸糾正患者的電解質紊亂，及酸堿平衡。達到治療作用。
三、 血液透析的病癥：
      常規血液透析是臨床應用最多、主要針對以下病癥：
      1、慢性腎衰竭、尿毒癥（也叫終末期腎?。?br />       2、急性腎衰竭、 尿毒癥
      3、藥物逾量、毒物中毒。
      4、嚴重水潴留（腎病綜合征、慢性心功能不全、肝硬化、以及腹水回輸等）
      5、電解質紊亂：高血鉀、鈣、鈉以及低血鈉、低血鈣
      6、肝昏迷、高膽紅素血癥、高尿酸血癥、精神分裂癥、格林巴利、牛皮癬。
四、 血液透析的指征：
      1、慢性腎衰竭：
       1）內生肌酐清除率小于10ml/分：血肌酐達到或大于700微mol/l（與血肌酐濃度=[（140--歲數）×體重kg]÷[72×血肌酐(mg/dl)]）、女性需×0.85，血尿素氮大于或達到20mmol/l；出現嚴重的代謝性酸中毒，CO2結合力〈13mmol/L：高度水腫，或伴有肺水腫；水鈉潴留性高血壓；心包炎；明顯貧血，紅細胞壓積〈15%，均應該透析治療。
       2）可逆性慢性腎功能衰竭，透析有幫助于緩解急性期。
       ３）腎移植前準備及移植失敗
五、急性腎衰竭、尿毒癥：急性腎功能衰竭可由多種病因引起，近些年來由于藥物、特別是抗生素所致者增加。急性腎功能衰竭透析指征的基本內容：
　少尿或無尿達２天或２天以上，伴有以下任何一種或多種情況，應該透析：
       1）、血清鉀≥６.５mmol/L
       2）、二氧化碳結合力≤13mmol/L
       3）嚴重體液潴留、腦水腫
       4）肺水腫
       5）血清肌酐≥700 mmol/L
       6）血尿素氮≥20 mmol/L
       7）高血容量綜合征表現（體液潴留、以收縮壓升高為主的高血壓、眼球、瞼結膜嚴重水腫，胸、腹腔積液）
       8）精神異常（尿毒癥性精神?。航辛R、狂躁、木呆）
       ９）體液過多導致的心力衰竭
六、 血液透析的禁忌證
隨著血液透析的技術的提高，嚴格的講沒有絕對的禁忌證。
  1、相對禁忌證
        1）、老年高齡患者，不合作的嬰幼兒
        2）、由心肌病導致的肺水腫或心衰
        3）、胃腸道嚴重的活動性出血
        4）、晚期腫瘤等系統性疾病導致的全身衰竭
        5）、嚴重感染伴休克
        6）、非容量依賴性高血壓、收縮壓≥200mmHg
2、嚴格禁忌證
       1）、顱內出血和顱內高壓
       2）、升壓藥不能糾正的嚴重休克
       3）、嚴重的心肌病變并伴有難治性心衰
 近年來由于血液凈化的方法增多，醫護技術水平的提高，絕對不能接受透析治療的患者已不多，如嚴重的出血可以以無肝素透析，心肌病變的心衰可以用血液濾過，嚴重的非容量依賴性高血壓可以先行降壓治療，然后在持續降壓的同時進行血液透析或血液濾過。伴有心衰、呼衰、休克和腎衰的多器官功能衰竭可用CRRT。
血液灌流的原理及適應證                      前言
血液灌流是臨床上常用的血液凈化方法之一，是通過穿刺等方法將患者的血液從體內引出進行體外循環，利用體外循環灌流器中的吸附劑的吸附作用清除外源和內源性毒物、藥物以及代謝產物，從而達到血液凈化的目的。血液灌流是目前臨床上一種非常有效的凈化治療手段，尤其在藥物及毒物中毒方面，是臨床搶救危重中毒患者行之有效方法。近年來隨著吸附劑的不斷進步，血液灌流在多方面都得到應用。
血液灌流的臨床應用
1、 性藥物及毒物中毒：
指征如下：
      1）各種藥物血藥濃度已達到或超過致死量者；
      2）藥物或毒物有繼續吸收的可能；
      3）嚴重中毒導致呼吸衰竭、心力衰竭、低血壓、低體溫、盡管積極搶救，
      4） 病情仍繼續惡化；
      5）中度以上的腦功能不
      6） 全伴有肺炎或已有嚴重的慢性肺部疾??；
      7）伴有嚴重的肝臟、腎功能不
      8） 全導致藥物排泄能力下降者；
      9）能夠產生代謝障礙和／或延遲效應的毒物中毒（甲醇、乙二醇和百草枯）
下列情況不宜應用血液灌流治療：
      1）作用迅速的藥物如氯化物
      2）藥物代謝率超過血液灌流清除率
      3）能被血液透析清楚，且同時產生酸中毒的藥物、如水揚酸、非那西丁、咖啡因；
      4）沒有嚴重的毒性藥物
 2、尿毒癥：吸附劑能吸附肌酐、尿酸、酚、中分子物質（300—5000D）、和其他一些物質，但不能清除尿素氮、水及電解質，因而不單獨用于治療尿毒癥，常與血液透析合用。
 3、肝性腦病及爆發性肝功能衰竭：肝性腦病的發病機制未完全闡明，10、 通常認為肝性腦病的出現與血氨增高、假性神經傳導遞質、芳香氨基酸增高和芳香氨基酸的比例失調等因素有關。經治療６５％的３度肝性腦病患者的意識均能恢復，目前主要認為是血液灌流清除了某些導致肝昏迷的藥物。
 4、感染性疾?。禾貏e是革蘭染色陰性桿菌的敗血癥。
 5、腫瘤化療中的應用。
 6、精神分裂癥、鋁過多、銀屑病、系統性紅斑狼瘡、高脂血癥，甲狀腺危象等。
總之、血液凈化技術日漸成熟，已經涉及多系統、多領域疾病的治療，效果也得到廣大臨床工作者的認同。血液凈化已成為一門多學科的邊緣學科。而我院的血液凈化剛剛起步，學習的時間短暫，許多技術雖然在理論上掌握，并沒有實際操作。但我相信在張總正確領導下，在各位同仁的支持下，在我們還是有信心把透析室發展起來。謝謝！